Inscription Nom (obligatoire) Prénom Etablissement (obligatoire) Laboratoire (obligatoire) Statut Chercheur Enseignant chercheur Etudiant Industriel Adresse (obligatoire) Code postal (obligatoire) Ville (obligatoire) Pays (obligatoire) Tél. (obligatoire) Fax (obligatoire) Email (obligatoire) Frais d'inscription Les Frais d'inscription comprennent l'hébergement en pension complète dont un dîner gastronomique le mercredi soir. Académiques / Industriels chambre simple 70 € / jour chambre double 55 € / jour Etudiants chambre simple 55 € / jour chambre double 40 € / jour Type d'hébergement Chambre simpleChambre double Le nombre de chambres étant limité, nous vous remerçions de privilégier l'hébergement en chambre partagée Nom des personnes avec qui vous souhaitez partager la chambre (facultatif) : Date d'arrivée 1 avril2 avril3 avril4 avril5 avril6 avril Heure approximative Avant le déjeunerAvant le dînerAprès le dîner Date de départ 2 avril3 avril4 avril5 avril6 avril Heure approximative Avant le déjeunerAvant le dînerAprès le dîner Renseignements complémentaires Type de repas Sans contrainteVégétarienSans porc Moyen de transport (voir rubrique Infos pratiques) TrainVoitureAvionNe sais pas Avez-vous l'intention de présenter un exposé ? OuiNonNe sais pas Si oui, veuillez soumettre un titre et un résumé avant le 17 Février (voir rubrique Soumission) Règlement Mode de règlement Par bon de commandePar chèquePar virement Pour valider votre inscription, cliquez sur le bouton Envoyer. Vous recevrez sous 48h un courrier électronique de confirmation de votre inscription. Adressez avant le 17 Février votre bon de commande et/ou votre chèque à : Centre Arts et Métiers Paris Tech de Cluny Service Financier rue Porte de Paris 71250 Cluny Fax : 03 85 59 53 80 N'oubliez pas de préciser vos nom et prénom ainsi que la référence "FST JGA2012" Les chèques sont à libeller à l'ordre de Mme l'Agent Comptable de Centre Arts et Métiers Paris Tech Relevé d'identité bancaire pour les virements : Titulaire du compte : Ecole Nationale Supérieure des Arts et Métiers Banque : TP MACON RIB : 10071 71000 00001001709 51 IBAN : FR76 1007 1710 0000 0010 0170 951 BIC : TRPUFRP1 Code APE : 8542Z N° de SIRET : 19710091000011 TVA Intracom. N° : FR 54197100910 Si vous ne recevez pas de confirmation par e-mail dans les 48 heures ou pour toute information complémentaire, veuillez contacter Christophe Guillet